Psoriasisgigt

Dato: 14. oktober 2003, revideret 16. oktober 2006
http://sundhedsguiden.dk/media/101/SG/images_newSG/Psoriasis/psoriasis-psoriasisgigt1.jpg

Psoriasis er en hudlidelse, der forekommer hos omtrent 3% af den danske befolkning. Fem ti procent af psoriasispatienter lider desuden af en gigtsygdom, psoriasisgigt. Sygdommen defineres som gigt hos en psoriatiker (psoriasis artrit), sædvanligvis uden »gigtfaktor« i blodet.

Psoriasisgigt kan vise sig som hævede smertefulde ledPsoriasis er en hudlidelse, der forekommer hos omtrent 3% af den danske befolkning. Fem ti procent af psoriasispatienter lider desuden af en gigtsygdom, psoriasisgigt. Sygdommen defineres som gigt hos en psoriatiker (psoriasis artrit), sædvanligvis uden »gigtfaktor« i blodet.
 

Psoriasisgigt lige hypigt hos mænd og kvinder

Psoriasisgigt forekommer lige hyppigt hos begge køn i modsætning til den almindelige kroniske leddegigt (reumatoid artrit), hvor 3/4 er kvinder. Sygdommen er hyppigere hos patienter med svær psoriasis end ved let psoriasis. Psoriasis kommer i reglen før gigten, men hos ca. 15% af patienterne begynder gigtsymptomerne før psoriasis. Sygdommen forekommer i alle aldersklasser, den starter dog oftest i 30-40 års alderen.
 

Årsag til psoriasisgigt

Årsagen til psoriasisgigt kendes ikke. Man ved dog med sikkerhed, at arveanlæg er af betydning. Arveanlæggene spiller en betydelig rolle i organismens immunforsvar, eksempelvis på hvordan kroppen reagerer på indtrængende bakterier eller virus.

Bærere af et af arveanlæggene for psoriasisgigt knyttet til en bestemt vævstype HLA-B27 har en stærkt forhøjet risiko for at reagere på bestemte infektioner i urinveje og tarmkanal med betændelse i leddene.

Infektioner særligt med streptokokker kan udløse psoriasis og kan derved også have en betydning for psoriasisgigt. Det samme kan stress og psykisk belastning. Psoriasisgigt rammer ofte led, der har være udsat for skade. Det samme fænomen kendes også fra huden, hvor psoriasis kan opstå efter sår og skrammer.
 

Udviklingen af psoriasisgigt

Sygdommen viser sig ved hævelse, smerter og varme samt ofte rødme af led. Der kommer øget væskeansamling og tilstrømning af betændelsesceller, forskellige typer af hvide blodlegemer spiller en rolle. I de senere år har interessen især knyttet sig til de såkaldte T-lymfocytter, men der fremkommer også ansamling af pusceller og øget indvækst af blodkar fra omgivelserne.

Betændelsesvæv vokser ind i brusken og i den knogle, der ligger ved bruskranden. Lidt efter lidt kan der opstå varige skader på leddet. En øget bindevævsdannelse i det betændte væv kan medvirke til stivheden, som er karakteristisk for gigtsygdommen. Der kan også fremkomme betændelse i seneskeder og svarende til senetilhæftninger (entesopatier).

Sygdommen kan varierer fra ganske lette gener fra et eller få led til svær udbredt sygdom, der medinddrager de fleste led. Almensymptomer som træthed og morgenstivhed er som regel ikke særlig udtalte, men ved svær sygdom kan de dominere sygdomsbilledet.
 

 Almindeligste sygdomstyper af psoriasisgigt

Udviklingen af psoriasisgigt varierer efter de forskellige arveanlæg. De nedenfor anførte typer er de almindeligste. Procenttallene, der er anført i parentes, er omtrentlige.
  1. Den såkaldte oligoartikulære type (68%). Denne type rammer, i hvert fald i begyndelsen af forløbet, få led uden symmetri oftest et eller flere af fingrenes mellem- eller yderled. Fingrenes bøjesener kan også være betændte og hævede. Hævelsen af fingrene kan give anledning til udtrykket »pølsefingre«. Lignende forandringer ses på tæerne. Alle led kan dog rammes, også de store led.
  2. Yderledstypen (5%). En sjælden type, der viser sig ved gigt i lyderleddene på fingre og tæer. Samtidig er der udtalt neglepsoriasis i de tilgrænsende negle. Der kan også være gigt i enkelte andre led. Denne type ses næsten udelukkende hos mænd.
  3. Den reumatoide type (15%). Ved denne type er der symmetrisk fordeling og fejlstilling af leddene af samme karakter som ved den kroniske leddegigt (reumatoid atrit).
  4.  Arthritis mutilans (2%). Mutilans betyder ødelæggende. Denne sjældne type viser sig ved udtalt knoglehenfald, især i fingre og tæer.
  5. Den spinale type (10%). Denne type angriber rygsøjlens led, herunder korsbensleddene. I svære tilfælde kan rygsøjlen blive fuldstændig stiv. Samtidig ses ofte angreb af hofter, knæ eller kæbeled.
Udover de nævnte sygdomsgrupper ses også andre former. Den »entesopatiske form« viser sig med smerter ved senetilhæftningerne omkring leddene. Diagnosen kan være vanskeligt, da der ikke er nogen hævelse og ofte heller ikke noget abnormt at se ved røntgenfotografering. Ved den psoriasislignende sygdom pustulosis palmoplantaris, der viser sig ved pusteldannelse i håndflader og fodsåler, findes ofte gigt i brystbenets led.
 

Undersøgelser ved psoriasisgigt

Der findes ingen laboratorieprøver, der kan bruges direkte til at stille diagnosen. Ved meget aktiv sygdom ses forhøjet blodsænkning og lav blodprocent.

Findes der reumafaktor i blodet, drejer det sig imidlertid sandsynligvis om reumatoid atrit. Røntgenfotografering er vigtig.

En kyndig undersøger kan se, om det drejer sig om psoriasisartrit eller reumatoid artrit. Knoglenydannelse omkring leddene eller hævelse af knoglehinden, de såkaldte »periostale belægninger« ses ikke ved reumatoid artrit. De kan dog findes ved enkelte andre gigtsygdomme. Knogleskintigrafi, hvor der indsprøjtes en lille mængde svagt radioaktivt stof i blodårene, som samler sig, hvor der er betændelse, kan benyttes, når der ikke er noget at finde på røntgenbilleder. Knogleskintigrafi kan give et indtryk af aktiviteten og er særlig værdifuld ved de såkaldte entesopatier ved angreb ved senetilhæftninger.
 

Behandling af psoriasisgigt

Ved lette gener er de såkaldte non-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) givet efter behov den almindeligste behandling. NSAID kan påvirke smerter og betændelsesreaktioner, men kan ikke standse sygdommen. Nogle patienter har dog svært ved at tåle denne form for medicin, der kan give mavesmerter. I denne gruppe er der det sidste år kommet nye præparater, de såkaldte Cox-2 inhibitorer. De virker på gigtsymptomerne, også, hvor der er slidgigt, men er meget lidt maveirriterende.

En effektiv behandling er indsprøjtning af binyrebarkhormonlignende præparater i leddene, i de større led efter udtømning af ledvæske. Denne behandlingsform er særlig anvendbar, hvor kun få led er angrebne. Virkningen af en indsprøjtning kan holde sig længe, og der er almindeligvis ikke bivirkninger, hvis man sørger for at indsprøjtningen foregår sterilt og ikke gentages for ofte.

Er denne behandling ikke tilstrækkelig, eller er sygdommen så aktiv, at leddene vil kunne ødelægges, vil det være nødvendigt med såkaldt sygdomsmodificerende behandling, der kan medvirke til at standse sygdommen. Der rådes over en række præparater med forskellig virkning. Fælles for præparaterne er, at man ikke med sikkerhed kan forudsige hvor effektive de vil være, og at det varer nogen tid, inden virkningen indtræder. Medicinen skal tages gennem lang tid, ofte flere år.

Methotrexat er det hyppigst anvendte præparat hørende til denne gruppe. Methotrexat har være anvendt i psoriasisbehandlingen i over 35 år. Det har også en særdeles gunstig virkning på psoriasissygdommen som sådan. Methotrexat gives i små doser én gang ugentligt. Enkelte patienter kan få let kvalme eller ubehag på de dage, hvor de indtager stoffet. Det er et immunhæmmende middel, der samtidig i høj grad virker betændelses-hæmmende. Behandlingen forudsætter normal nyre-, lever- og knoglemarvsfunktion.

Patienter, der skal i methotrexatbehandling, må være pålidelige og være indstillet på omhyggelig kontrol og på at udvære alkohol eller i det mindste at nedskære forbruget til under 3 genstande ugentligt. Ved rutinekontrol indgår ugentlige, senere månedlige blodprøver. Da stoffet er levertoksisk, anbefales normalt en leverbiopsi (leverprøve) inden patienter har nået en totaldosis på 1,5 g (den ugentlige dosis er normalt fra 7,5-15 mg).

Det er vigtigt for læge og patient at vide, at der er risiko for overdosering af methotrexat ved samtidig indtagelse af lægemidler, der konkurrerer om udskillelse i nyrer (sulfatabletter, acetylsalicylsyre og mindre grad NSAID gigtmedicin). Det må anbefales, at NSAID medicinen ikke indtages på samme dag som methotrexat. Retinoider, der anvendes mod psoriasis kan også være virksomme mod gigtsygdommen, men der er en del gener i form af udtørring af slimhinder, og der kan også ved retinoider forekomme en vis leverpåvirkning samt en forhøjelse af blodfedtstoffer. Ved langtidsbehandling kan der også fremkomne visse knogleskader. Alt dette må der kontrolleres for. Et meget vigtigt forhold ved retinoider er stoffernes fosterbeskadigende virkning.

Cyclosporin A, som er et af vores kraftigst virkende immunhæmmende stoffer, har også effekt på såvel psoriasis som psoriasisgigt. Dette stof kan give påvirkning af nyrefunktion og forhøjet blodtryk. Det anbefales, at stoffet kun benyttes af læger, der har erfaring i brugen af cyclosporin A eller tilgang til ekspertrådgivning.

Salazopyrin har ligeledes vist sig at kunne standse sygdomsudviklingen. I modsætning til de foregående midler er effekten på psoriasis beskeden. Der tages fire til seks tabletter dagligt. De bivirkninger, der ses (kvalme, mavegener og hududslæt) optræder som regel i de første måneder af
behandlingen. Guld og penicillamin, der anvendes mod reumatoid artrit, virker også mod psoriasisgigt. Præparaterne er dog som regel ret længe om at virke, og guld kan foreværre hudsymptomerne. Antimalariamidler, der bruges som gigtmidler, bør normalt ikke benyttes til psoriasis, da også disse præparater kan forværre hudsymptomerne. Cyclofosfamid og azatioprin er kraftigt virkende immunhæmmende stoffer, som det kan blive nødvendigt at anvende, hvis de andre midler ikke af den ene eller anden grund kan benyttes. Også disse præparater har ingen egentlig antipsoriatisk virkning.

I gruppen af sygdomsmodificerende præparater er der kommet flere nye præparater. Leflunomid har en god virkning hos nogle patienter. Anti TNF alfa, som har været meget omtalt i medierne, er meget effektivt, såvel mod psoriasis som psoriasisgigt, men vi kender ikke med sikkerhed risikoen for langtidsbivirkninger. Det er endnu meget dyrt. Fysikalisk behandling (fysioterapi) og såkaldt rekonstruktiv kirurgi hører også hjemme i behandlingsmønstret for psoriasisgigt på samme vis som ved en række andre gigtsygdomme.
 

Specielle problemer og fremtidig behandling

Denne oversigt har på grund af omfanget ikke kunnet medtage de særlige problemer, der knytter sig til behandling af børn, gravide og ældre, hvor der skal tages særlige hensyn. Det skal dog bemærkes, at retinoider på grund af fosterbeskadigende virkning ikke kan benyttes hos gravide og at der hos kvinder i fertil alder må forlanges absolut sikker antikonception under behandling og frem til 2 år efter behandlingens afslutning. For methotrexat, cyclofosfamid og azatioprin gælder det også, at præparatet ikke kan benyttes under graviditet.

Den ret intense forskning inden for gigtsygdomme og psoriasis vil utvivlsom i løbet af ganske få år kunne bidrage med yderligere behandlingstilbud. Blandt disse stoffer kan nævnes såkaldte »monoklonale antistoffer« og eksperimentelle »immuntoksiner«. Hvorvidt systemisk vitamin D3 præparater også vil finde en plads blandt de sygdomsmodificerende behandlingsmidler er det for tidligt at udtale sig om i dag.