Kirurgisk behandling af rynker, solskadet gammel hud og acnear

http://sundhedsguiden.dk/media/101/SG/images_newSG/Sundhedsguiden_standart.jpg

Kirurgisk behandling af rynker, solskadet gammel hud og acnear


Kemisk peeling, hudslibning (dermabrasio) og laserrynkefjernelse (laser-resurfacing) er 3 anerkendte metoder til behandling af rynker, solskadet gammel hud og acnear. De består alle sammen af en fjernelse af øverste dele af huden med efterfølgende opheling af det sår, der er opstået som følge af behandlingen. Kemisk peeling og hudslibning har været anvendt i en årrække, medens laser rynkefjernelse, først med CO2 laser og siden også med Erbium YAG laser, kun har været anvendt i få år. Fælles for alle metoder er, at der kommer et sår på det behandlede område og at ophelingstiden for såret er fra ca. 5 til ca.12 dage. I princippet behandles lette til svære rynker, gammel solskadet hud med pigmentforandringer og ar efter tidligere acne. Der er dog visse forskelle i anvendelse af metoderne og i resultaterne.



Hudens anatomi


For at forstå, hvordan disse metoder virker, er her en kort forklaring på hudens anatomi. Huden består af overhud (epidermis) og læderhud (dermis). Overhuden (epidermis) består af hornceller, som er hudens beskyttelse. Læderhuden (dermis) er den del af huden, som holder huden sammen og som gør den elastisk, den består af kollagene fibre, elastiske fibre og desuden celler, der danner disse fibre.

Inden man begynder at behandle er der meget vigtigt, at man vurderer hudens tykkelse, hudens pigmentering, evt. rynker eller evt. acnear.

Tykkelsen af overhuden varierer i ansigtet mellem 110-150 mm.

Tykkelsen af læderhuden varierer i ansigtet fra 215 til 1375 mm, dvs. at læderhuden har meget varierende tykkelse, tykkest på overlæben og tyndest på øjenlågene. Herudover er der store individuelle forskelle. Yngre personer med gamle acnear har en tyk stiv hud. Ældre mennesker har ofte en meget tynd hud, der skyldes at overhuden (epidermis) bliver tyndere men specielt at læderhuden bliver meget tyndere fordi de kollagene og elastiske tråde ødelægges med alderen.

Ud over huden tykkelse er hudens pigmentering af stor betydning. Den normale hudpigmentering klassificeres i 6 hudtyper fra helt lys hud hos fx. lyse skandinaver, som altid bliver rødforbrændt i solen men aldrig brun, til pigmenteret hud hos fx. afrikanere der aldrig bliver forbrændt, kun mørkpigmenteret. Lyse skandinaver får sjældent pigmentproblemer, men jo mørkere hud man har, jo større er risikoen for pigmentskjolder efter ophelingen og er man middelhavstype, er der betydelig risiko for pigmentproblemer, hvis det ikke forebygges.

I praksis er behandling af rynker mere detaljeret end ovenstående inddeling efter Glogaus klassifikation, idet huden kan være tykkere eller tyndere, og rynkerne kan være mere eller mindre udprægede. Ganske fine rynker i hele ansigtet hos ældre, såkaldte statiske rynker, skyldes aldersforandringer i huden. Rynker omkring øjnene og kraftige furer og folder f.eks. lodret i panden er såkaldte dynamiske rynker og skyldes muskelbevægelser af den mimiske muskulatur.

Acnear kan være mere eller mindre dybe, der er ingen klassifikation af acnear på samme måde, som der er af hudens pigment eller rynker. Med passende erfaring vil man dog kunne vurdere acnears dybde og samtidig hudens tykkelse. Hvis acnearrene er gamle og huden ikke har været voldsomt irriteret, er arforandringerne ikke så store, men hvis huden har været meget betændt under acnesygdommen, er den ofte meget tyk med dybe indtrækninger svarende til acnearrene.

Der er foretaget mikroskopiske undersøgelser, der viser, at der ved alle disse behandlinger dannes en ny og frisk overhud (epidermis) og et nyt tykt lag kollagene fibre i læderhuden (dermis) lige under overhuden (epidermis), de kollagene fibre skrumper i løbet af de første uger og måneder efter behandlingen og dette forklarer, hvorfor man ser en ny frisk hud uden eller med færre rynker eller acnear.


Hudfornyelsesmetoder


De forskellige metoder til kirurgisk behandling virker i princippet ens og alle giver sår. Man kan give en overfladisk behandling, der kun fjerner den overfladiske del af overhuden, en let behandling, der fjerner hele overhuden, en middeldyb, der fjerner øverste del af læderhuden eller en dyb behandling, der fjerner væv ret langt ned i læderhuden, se tegningen. Kemisk peeling er en ætsning af vævet, slibning ( dermabrasio ) er en mekanisk fjernelse af vævet og laser er en forbrænding af vævet.



Kemisk peeling


Kemisk peeling har med succes været anvendt de sidste 20-30 år. Der kan peeles med mange forskellige kemiske opløsninger, men de her nævnte er de mest almindelige peelingsformer.
TCA peel:

TCA = Trikloreddikesyre. Har været en anerkendt metode til peeling de sidste 10-15 år.
TCA anvendes sædvanligvis til peeling i koncentrationen 25-40. TCA er en syre, som ætser sig ned i huden. Systematisk anvendelse af TCA kan foretages ved at behandle på tid f.eks. 2, 5 eller 10 min. med opløsninger på 25, 30, 35 eller 40, afhængig af problemets karakter, og herefter anvende kolde, våde servietter eller en kold maske til at stoppe processen. Under behandlingen skifter huden farve og ligner nærmest en hvid maske. Afhængig af dybden af peeling forsvinder »masken« og huden bliver let rød efter 5-40 minutter. TCA peel markedsføres ud over sit eget navn bla. under navne som OBAGI peel eller Blue peel.

Fordele og ulemper:
TCA peel fjerner fine rynker og lette acnear. Der kan peeles i varierende dybder i overhud og øverste del af læderhuden med varierende koncentrationer (25-40). Det kræver øvelse og systematik for at ramme det ønskede resultat. TCA peel fjerner ikke dybe rynker. Ophelingen er let og kræver næsten ingen behandling.


Fenolpeel:


Fenol peel har været anvendt de sidste 20-30 år. Der anvendes som standard Bakers-Gordons formel som indeholder 88 fenol. Det er den dybeste af alle de kirurgiske behandlinger. Huden skifter under behandlingen farve så den ligner en hvid maske. Efter peelingen pålægges en forbinding bestående af vandtæt plaster og masken skiftes efter 48 timer, eller der kan behandles med Vaseline.

Fordele og ulemper:
Fenol fjerner middeldybe/dybe rynker, men afpigmenterer huden permanent. Kan derfor kun anvendes i hele ansigtet, ikke i mindre områder. Man skal være indstillet på at anvende dækkende make-up resten af livet.

Hudslibning (Dermabrasio)


Hudslibning (dermabrasio) er en traditionel måde til at behandle rynker og acnear. Metoden består i en mekanisk slibning med en roterende stålbørste, således at man først fjerner overhuden og derefter går passende ned i læderhuden. Hudslibning har i mange år været anset for at være den bedste behandling til fjernelse af rynker på over- og underlæbe og til behandling af acnear. Ved behandlingens ophør er der blødning, som koagulerer og danner en fast skorpe, hvis man ikke behandler åbent med vask af såret flere gange dagligt eller evt. med plastiklignende forbinding.

Fordele og ulemper:
Der kan slibes til den ønskede dybde, så der fjernes dybe rynker. Giver sædvanligvis normal hudpigmentering efter behandlingen, men det kræver øvelse for at kunne vurdere, hvor langt ned der kan slibes. Af tekniske grunde kan den ikke anvendes alle steder fx. kan øjenlåg ikke slibes.




Laserrynkefjernelse (Laserresurfacing)


I de sidste 5 år er der kommet behandling af rynker og ancear med laser-maskiner. Laseren giver et meget kraftigt lys, som opvarmer vævet så meget, at vandet i cellerne fordamper. Når dette sker udvider cellerne sig og cellerne sprænges og afstødes.

CO2 laser. (Coherent, Sharplan, ASA medico/dansk o.andre, endvidere True-pulse med anden teknologi). De første maskiner til rynkefjernelse bestod af ultrapulsede CO2 maskiner. Ud over at CO2 laseren varmepåvirker cellerne, så vandet i cellerne fordamper og sprænger cellerne, varmekoaguleres det underliggende væv, så der danner sig en meget tynd forbrændt zone på overgangen til det normale væv. Laseren virker i trin dvs. at med et enkelt trin fjernes altid samme tykkelse væv. Med de fleste CO2 maskiner fjernes i 1. trin (pass) overhuden og i 2. trin (pass) også øverste del af læderhuden og 3.pass yderligere lidt af læderhuden. Grunden til CO2 lasernes store succes er, at de giver en standardiseret behandling.

Fordele og ulemper:
Fjerner middeldybe rynker og lette acnear. Oplæring i laserkirurgi til ensartet standard er hurtig. Såret siver meget de første døgn i ophelingsperioden. Lang periode med rødme efter at såret er helet ( ca. 3-4 mdr.) Risiko for permanent afpigmentering af huden. Kun relativ kortvarig observationstid (ca. 5 år)

Erbium YAG laser (Coherent, Sharplan, ESC Medical o. andre).


Indenfor de sidste par år er der kommet yderligere Erbium YAG laser på markedet til skinresurfacing. Erbium YAG laseren fjerner et tyndere lag væv ved hvert trin (pass). Der er almindelig enighed om, at man sædvanligvis skal behandle med 2 trin (passes) med CO2 laseren for at opnå passende vævsfjernelse og for at komme i samme niveau med Erbium YAG laseren skal der anvendes 5-7 trin (passes). Erbium YAG laseren efterlader ikke et varmekoaguleret lag efter behandlingen. Dual Mode Erbium YAG lasere er en ny type laser, som enten samtidig har en mindre CO2 komponent ( DermaK fra Sharplan ESC Medical) eller yderligere en kraftig Erbiumkomponent (Contours fra Sciton). Hvorvidt denne har en fordel fremfor den traditionelle Erbium eller CO2 laser er endnu uvist.

Fordele og ulemper:
Heler hurtigere end CO2 laser. Mindre rødme end CO2 laser. Sårene siver meget de første døgn under ophelingen. Fjerner kun lette/moderate rynker. Kun kort observationstid (ca. 2-3 år)

Behandlingsmuligheder


Man kan kombinere de forskellige behandlingsformer på den enkelte patient, så der fx. laves en kemisk peeling på øjenlågene og en dermabrasio på overlæben samtidigt. Man kan også kombinere med anden form for plastikkirurgi, således har det i mange år været almindeligt at udføre en dermabrasio på overlæben sammen med en ansigtsløftning. Operation af tunge øjenlåg kan laves sammen med en laserrynkefjernelse af resten af ansigtet.

Ophelingsfasen


Helingen efter kemisk peeling, dermabrasio og laserbehandling sker fra hudceller i svedkirtler, talgkirtler og hårsække. Ansigtshuden har overalt rigeligt med disse elementer, men der er kun få elementer på halsen, og det er derfor almindeligt vedtaget, at der kun bør foretages en meget overfladisk peel eller en meget overfladisk laserbehandling (Erbium YAG) på halsen for at undgå komplikationer. Ophelingstiden afhænger af sårets dybde, det vil sige, hvor langt ned i læderhuden man fjerner vævet. Efter opheling af såret indtræder rødme af huden og varigheden af denne afhænger af dybden af såret, således at der er en direkte sammenhæng mellem ophelingstiden og den efterfølgende rødme samt efter alt at dømme effekten af behandlingen.



Sårhelingsfasen og sårbehandlingen


Alle typer behandling giver sår, som heler i løbet af 5-14 dage. Sårene kan behandles åbent med vask og antibiotikacreme flere gange dagligt. Lukket behandling foretages med en tynd plastiklignende forbinding ( en semipermeabel forbinding, der tillader let fordampning) som skiftes en eller flere gange under ophelingen. Helt tør behandling af sårene giver generende skorper og bør undgås. Nedenstående skema viser helingstiden og varigheden af rødmen ved de forskellige behandlinger.

Hudbehandling før og efter opheling:


Forsigtig vask med vand og specialvaskemiddel og en god fugtighedscreme anvendes i starten efter ophelingen. Make-up til dækning af rødmen kan anvendes, så snart sårene er helet. Der kan i dag overalt købes dækkende make-up af høj kvalitet og stor farvetæthed. Solfaktor med højt SPF tal anvendes straks. Senere kan der anvendes mere specielle hudprodukter med A-vitamin, frugtsyre, C-vitamin og evt. blegecreme med Hydrokinon eller Kojic acid. Alle disse specialprodukter anbefales også som forbehandling i 3-4 uger inden den egentlige kirurgiske behandling.

Bivirkninger og komplikationer


Der er en sammenhæng mellem behandlingernes dybde, resultaterne og bivirkningerne. Jo dybere behandling jo større er risikoen for uønskede bivirkninger. En relativt overfladisk behandling med hurtig opheling har som regel ingen bivirkninger, mens en dyb behandling undertiden kan være lidt uforudsigelig og blive dybere end ventet og dermed give bivirkninger.

De hyppigste bivirkninger til disse behandlinger er: infektioner, tykke røde ar, pigmentskjolder og afpigmentering dvs. afblegning af huden. For at undgå forsinket heling og deraf følgende tykke røde ar, er det helt nødvendigt at undgå infektioner. Forebyggende behandling mod Herpes gives ved alle større behandlinger og til alle der tidligere har haft Herpes. Antibiotika kan gives til større behandlinger, men i øvrigt gives antibiotika først, hvis der er tegn på infektion. Pigmentskjolder optræder hos ca. 25 af patienterne, jo mørkere hudfarve, man har i forvejen, jo større er risikoen. Patienterne tilrådes at undgå sol, indtil rødmen er forsvundet og mørkere hudtyper tilrådes at behandle huden i samme periode med Hydrokinon 2-4. Tykke røde ar forsvinder som regel af sig selv eller kan behandles. Afpigmentering med afblegning af huden ses altid efter en fenolpeeling og kan ses ved dermabrasio, hvis der slibes for dybt. Der er i dag almindelig enighed om, at stort set alle CO2 laser behandlinger ender med nogen afpigmentering med afblegning efter 1-2 år.

Afblegningen kan her være en relativ afpigmentering, således at den gamle let alderspigmenterede hud nu ændres til en lysere farve, som i sig selv ikke er påfaldende, men står i kontrast til halsens mørkere farve.



Patientrådgivning


Uanset om man behandler rynker eller acnear, kan man kun i visse tilfælde love patienten en total fjernelse af enten rynkerne eller acnearrene på længere sigt. Det er vigtigt at give patienterne realistiske forventninger til resultatet. Når man sammen med en patient vælger en behandling, må man først og fremmest gøre patienten klart, at jo sværere rynker og acnear der er inden behandlingen og jo større forventninger patienten har til et bestemt resultat, jo dybere må behandlingen være og jo større er risikoen for bivirkninger. Bivirkningerne kan være langvarig opheling, langvarig rødme og på langt sigt afpigmentering af huden. På den anden side har en for overfladisk behandling kun en let effekt lige efter behandlingen men ingen langtidseffekt. I nogle tilfælde kan man opnå det forventede resultat, mens man i andre må fremhæve overfor patienterne, at det, man kan opnå, er en vis forbedring, som ved kraftige rynker eller svære acnear kun er en moderat forbedring.

Pigmenteringsproblemer før behandlingerne kan give langtidsproblemer efter ophelingen.
Det er meget vanskeligt at udtale sig om holdbarheden af behandlingen. Dyb behandling som fenolpeeling fjerner rynker for 10-20 år, måske for altid, mens mere moderate behandlinger har væsentlig kortere holdbarhed men kan ofte gentages 1/2 til flere år senere.



Hvilken behandling skal man som patient vælge?


Laser rynkefjernelse har fået meget medieomtale de sidste år, men den er ikke den eneste og heller ikke en enestående metode til kirurgisk hudfornyelse. Kemisk peeling og dermabrasio har været anvendt i ca. 20 år og laser rynkefjernelse med forskellig typer laser i 2-5 år. Den meget omtale omkring rynkefjernelseslaserne har dog givet en øget fokusereing på alle disse metoder, en øget forståelse af disse og et bedre og mere behageligt ophelingsforløb pga. de nye typer forbindinger, der er udviklet i forbindelse med at laser blev en industri. De enkelte klinikker tilbyder som regel kun en af disse behandlinger, en klinik tilbyder fx. laser, hvor en anden klinik anbefaler kemisk peel til løsning af det samme problem. Generelt må man sige, at jo mere erfaring den enkelte klinik har i de behandlinger, de tilbyder, jo bedre bliver resultaterne og jo færre bliver bivirkningerne. Som det fremgår, er der stor overlapning mellem behandlingerne, men det dog ikke altid, at alle typer behandling er egnet til at løse alle problemer. Det anbefales derfor at patienterne opsøger flere klinikker og forsøger at vurdere de givne tilbud, før de lader sig behandle.

Se eventuelt også artiklerne

  • Plastikkirurgi
  • Klinisk Laserbehandling